חיפוש
סגור את תיבת החיפוש

דמנציה טיפול

טיפול בדמנציה : מהם הגורמים השכיחים ביותר לדמנציה?

ניתן להמשיל את הדמנציה לעיר גדולה שדרכים רבות מוליכות אליה, בחלקן דרכים גדולות ורחבות ובחלקן דרכים קטנות וצדדיות. שתי הסיבות השכיחות ביותר המוליכות להופעתה של הדמנציה הן המחלה על שם אלצהיימר ודמנציה הנגרמת לאחר אירוע מוחי – stroke.

דמנציה טיפול
דמנציה
טיפול בדמנציה

ההיסטוריה של דמנציה ע"ש אלצהיימר

ד"ר אלואיס אלצהיימר, היה רופא שחי בתחילת המאה ה – 20, והתמחה בפסיכיאטריה. בתור שכזה הופנתה לטיפולו חולה כבת חמישים שסבלה ממחשבות שווא, כלומר מחשבות שאין כל קשר בינן לבין המציאות, היא טענה שבעלה בוגד בה. ד"ר אלצהיימר עקב מספר שנים אחר החולה עד לפטירתה של זו האחרונה. במהלך אותן שנים הוא שם לב שמלבד מחשבות השווא החולה גם החלה לפתח ירידה ביכולתה השכלית שלוותה גם בירידה תפקודית.

לאחר פטירת החולה נלקחו דגימות מרקמת מוחה ונבדקו לאחר הכנה מתאימה תחת מיקרוסקופ. הרישומים המקוריים המתארים את הממצאים ברקמת המוח וכתובים בכתב ידו של ד"ר אלצהיימר נשתמרו מאז ועד היום. תיאורים אלו דומים לממצאים ולשינויים ברקמת מוחם של חולי אלצהיימר כפי שמתוארים נכון להיום על ידי חוקרים העוסקים בחקר מחלת אלצהיימר. בזמן שד"ר אלצהיימר תאר את המקרה הראשון בהיסטוריה הרפואית של המחלה שיותר מאוחר נקראה על שמו, הוא חשב שמדובר במחלה שפוגעת באנשים בגיל העמידה.

נכון להיום אנו יודעים שמרבית מקרי מחלת הדמנציה מתרחשים אצל בני 65 ומעלה ומיעוטם באנשים צעירים יותר מגילאי 65 ומטה.

מהי שכיחות מחלת הדמנציה?

נכון לשנת 2000, כ-4 מליון אנשים בארצות הברית אובחנו כסובלים מדמנציה על שם אלצהיימר. בשנת 2050 הוא יגיע למספר המדהים של כ-14.3 מיליון חולים. פי שניים ויותר מאוכלוסיית מדינת ישראל. מספרים מוערכים אלו מתבססים על ההנחה שאוכלוסיית ארה"ב הולכת ומתבגרת מצד אחד כשמצד שני גורם הסיכון הראשון במעלה ללקות במחלת אלצהיימר הינו הגיל.

ככל שאנו מתבגרים כך גדל הסיכון שנפתח מחלה זו. כ-1-2% מבני 65-74 ילקו במחלה בעוד שלמעלה מ- 25% מהנמנים בקבוצת הגיל של 85 שנים ומעלה יאובחנו כסובלים ממחלה זו. מחלת אלצהיימר מאובחנת בקרוב ל- 60 אחוז מהחולים נזקקים  לטיפול בדמנציה 

היבטים כלכליים הקשורים למחלת אלצהיימר

ההוצאה הכספית הישירה והעקיפה הקשורה לטיפול בחולים במחלת אלצהיימר מידי שנה בארצות הברית כ- 305 ביליון דולר. הוצאה כספית ישירה הנה למשל פועל יוצא של קניית תרופות לחולה בעוד שהוצאה עקיפה נובעת לדוגמה אבדן ימי עבודה או הפסקת עבודה של בני משפחה שמטפלים בחולה. הוצאה כספית זו הנה השלישית בגודלה בארצות הברית לאחר עלויות טיפול במחלות לב וסרטן. עלות הטיפול השנתית, בכל חולה, בארה"ב, בארה"ב הינה כ -43 אלף דולר.

עולה השאלה מה ניתן לעשות וכיצד אפשר להפחית עלויות כספיות אלו. במחקר שפורסם לאחרונה נמצא שמתן טיפול תרופתי בתרופה השייכת לקבוצת התרופות המעכבת את פעילותו של האנזים אצטיל כולין אסטרז, הפחיתה את עלות טיפול בדמנציה בסך של קרוב ל – 4000 דולר בשנה בהשוואה לחולים שלא קבלו טיפול תרופתי זה.

מה זה רופא גריאטר?

טיפול בדמנציה : מהם גורמי הסיכון למחלה?

גורם סיכון הינו גורם שבמידה והוא מתקיים אצל אדם מסוים כמו למשל השמנת ייתר או חשיפה לזיהום אוויר הוא עלול להגדיל את הסיכויים של אותו אדם ללקות במחלת לב כמו בדוגמה הראשונה או לפתח מחלת ריאות כמו בדוגמה השנייה.

ניתן להסיק שבמידה ונזהה גורם סיכון שמתקיים באדם מסוים כמו השמנת ייתר ונעזור לאותו אדם להפחית במשקל גופו, קרוב לוודאי שנקטין את הסיכון של אותו אדם לפתח מחלת לב בעתיד. הדבר נכון באופן כללי אולם אסור לנו לשכוח שקיימים, בגדול, שני סוגים של גורמי סיכון.

על הסוג הראשון נמנים אותם גורמי סיכון שיש בידינו להשפיע עליהם כמו השמנת ייתר או זיהום אוויר ובסוג השני גורמי סיכון שאין ביכולתנו לנטרלם כמו גיל ומין.

גיל

גורם הסיכון שזוהה לראשונה כגורם לדמנציה על שם אלצהיימר הינו גיל. ככל שאנו מתבגרים כך גדל הסיכון ללקות במחלה כפי שצוין כבר במבוא למעלה. טווח הגילאים בו ניתן לפתח את המחלה נע בין 50 שנה ומעלה. קיימים דיווחים על חולים שגילם מתחת ל-50 שנה עת אובחנה אצלם המחלה. במרבית מיקרים אלו מדובר במחלה שהתפתחה עקב פגמים גנטיים המועברים בתורשה.

השכלה

נימצא שבקרב אנשים בעלי שנות השכלה רבות יותר, שכיחות הדמנציה על שם אלצהיימר הייתה נמוכה יותר בהשוואה לקבוצות אנשים בני אותו גיל ומין, אך עם מספר שנות השכלה קטן יותר. ממצא זה חזר ונישנה במחקרים רבים שבוצעו במקומות שונים בעולם. מכאן הסיקו החוקרים שרכישת השכלה הנה גורם המפחית את הסכנה לפתח את מחלת אלצהיימר. במחקר שפורסם בשנת 2002 נימצא שמשתתפים במחקר שקראו ספרים ו/או עבדו בתפקידים שעל מנת לבצעם היה צורך במאמץ שכלי רב, הייתה להם יכולת זכירת אירועים מהעבר טובה יותר ולאורך זמן רב יותר בהשוואה לנבדקים שלא קראו או עבדו בעבודות שגרתיות שלא הצריכו השקעת מאמץ שכלי על מנת לבצעם. כמו כן, נימצא שבמוחם של אנשים בעלי שנות השכלה רבות יותר ומיומנויות מקצועיות גבוהות מספר הקשרים בין תאי העצבים באותם אזורים במוח האחראים על הסקת מסקנות מורכבות ומסובכות, היה גדול יותר.

המשמעות הנה שיכולת העברת המידע בין תאי העצב באזורים אלו הייתה טובה יותר. על סמך המידע שהוצג הסיקו החוקרים שככל שאנו מעסיקים את מוחנו בפעילות שכלית, רוחנית לא רק תשפר את הזיכרון בהווה, אלא גם עשויה למנוע ירידה ביכולת השכלית בעתיד.

מעמד כלכלי

אנשים בעלי הכנסה נמוכה ובעלי מעמד חברתי נמוך נמצאו בדרגת סיכון גבוהה יותר לפתח את הדמנציה על שם אלצהיימר. זאת יתכן עקב מספר שנות לימוד קטן יותר ואו עקב לחץ נפשי גדול יותר בו הם נתונים וייתכן שילוב של שני הדברים גם יחד.

מצב נפשי וחבלה בראש

גורם סיכון נוסף הינו דיכאון שאובחן אצל חלק מהחולים שלקו במחלת אלצהיימר מספר שנים קודם להופעת המחלה. 

חבלה בראש במיוחד באם היא מלווה באבדן הכרה, עלולה לגרום להופעת מחלת אלצהיימר. הסבר אפשרי לקשר זה בין החבלה בראש להתפתחות המחלה הוא שבעקבות החבלה בראש ישנה שקיעה מואצת של חלבון האמילואיד בטא (Amyloid Beta -42) על גבי רקמת המוח. חלבון זה נחשב היום לאחד ממחוללי מחלת אלצהיימר.

חוסר בויטמינים

חסר של ויטמין מסוג ויטמין בי – 12 ( (B-12 ו/או חסר של חומצה פולית ( Foate)) שאף הוא ויטמין עשוי להגדיל את הסיכון ללקות במחלה על שם אלצהיימר. ייתכן שהחסר כשלעצמו בויטמינים אלו, באופן ישיר, גורם להתפתחות המחלה.

תיאוריה נוספת שזכתה לחיזוק במספר עבודות מחקר שהתפרסמו בשנים האחרונות, טוענת לקיומו של קשר הפוך בין רמות נמוכות של ויטמינים אלו לרמת חומצה אמינית הניתנת למדידה בדמנו ששמה הומוציסטאין (Homocystenei).

כלומר, ככל שרמות ויטמינים אלו בגופנו יותר נמוכות כך רמת החומצה האמינית, ההומוציסטאין בדמנו, יותר גבוהה. נימצא שרמות גבוהות של הומוציסטאין במוח גורמות למות של תאי עצב ומכאן ייתכן הקשר בין הומוציסטאין לבין מחלת אלצהיימר. חסר בויטמינים המוזכרים למעלה ניתן לתיקון על ידי דיאטה מתאימה או טבליות המכילות ויטמינים אלו.

חלבון APOE

ApoE הוא חלבון הנמצא בדמנו המשמש לנשיאת כולסטרול או טריגליצרידים. החלבון מופיע במספר "דגמים" – 2,3, ו – 4 נמצא שחלבון מ"דגם" 2 מגן בפני הופעת המחלה ע"ש אלצהיימר באנשים בני 65 ומעלה בעוד שחלבון מ"דגם" 4 מגדיל את הסיכון של אנשים אלו ללקות במחלה.

חשוב להדגיש שלא כל האנשים שיש להם חלבון מדגם 4 יפתחו את המחלה ולכן לא מומלץ היום לבצע בדיקה זו באופן גורף לכל האנשים בני 65 ומעלה. בדיקה זו מבוצעת נכון להיום רק במסגרת מחקרים שמטרתם ביו היתר לאתר ולזהות גורמי סיכון למחלת אלצהיימר.

גורמי סיכון גנטיים

רק לכ -10% מסך החולים במחלת אלצהיימר ניתן לזהות פגמים בגנים שקרוב לוודאי גרמו להופעת המחלה. מכאן שבמרבית החולים, המחלה מופיע ללא עדות לפגמים גנטיים.

אנו יכולים לחלק את הלוקים במחלה בה ל2 קבוצות: חולים שאצלם אובחנה המחלה לראשונה כשגילם היה מתחת לגיל 65 שנים (Pre Senile Dementia ) וחולים בהם אובחנה המחלה לראשונה כשגילם היה מעל 65 שנים (Senile – Dementia).

קרוב למחצית ממקרי המחלה המאובחנים מתחת לגיל 65 שנים הינם עקב פגמים בגנים המצויים על גבי כרומוזום 14, כרומוזום 1 וכרומוזום 21. כל האנשים שהנם בעלי פגמים גנטיים בכרומוזום 14 ו/או כרומוסום 1, יפתחו את מחלת האלצהיימר בגיל מתחת ל-65 שנים.

אופן התפתחות המחלה

מחלת האלצהיימר דומה לגנב הפורץ לביתנו באישון לילה. כלומר כמו אותו גנב היא "נכנסת" בשקט מבלי שנבחין בה. תמונה שמרבה לחזור במרפאה להערכה לגיל המבוגר אותה הנני מנהל ברח' הברזל 5, בתל אביב, היא של שני בני זוג מבוגרים שאחד מהם החל לסבול מירידה ביכולת השכלית שלו, מלווים באחד או יותר מילדיהם. כשאני שואל מתי לראשונה הם שמו לב שהופיעה ירידה ביכולת השכלית של בן הזוג/הורה, עשוי להתפתח ויכוח בין בני המשפחה לגבי המועד המדויק בה הופיעו סימני הירידה השכלית. ויכוח זה משקף נאמנה את העובדה שבתחילת המחלה סימני הירידה ביכולת השכלית מיוחסים לגילו המתקדם של החולה ולא למחלה. ככל שהמחלה הולכת ומתקדמת ומתחילה להיות מלווה בקשיים בתפקוד היום יומי, "יורד האסימון" לבני משפחת החולה והם פונים לרופא בבקשת עזרה.

הירידה השכלית שמלווה בירידה ביכולת העשייה היום יומית, מתפתחת באופן הדרגתי משך מספר שנים. במידה והירידה השכלית והתפקודית נמשכת פחות משנה, יש לחפש גורמים אחרים העלולים לגרום לירידה זו כמו דיכאון ואו טיפול תרופתי שיכול לפגוע ביכולת השכלית ובעקבות כך גם לירידה תפקודית.

דמנציה שלבים

פגיעה בזכרון לטווח קצר

בשלב הראשון למחלה נפגע הזיכרון לטווח קצר, הדבר יבוא לידי ביטוי בכך שהחולה יתקשה לזכור היכן הניח את חפציו האישיים, וירבה לחזור על אותן שאלות ונושאי שיחה.

עם התקדמות המחלה יופיעו גם ירידה בזיכרון לטווח ארוך ואז החולה עשוי לא לזכור בן כמה הוא, היכן נולד, מהי כתובת מקום מגוריו וכמה ילדים ואו נכדים יש לו. עם תחילת המחלה החולה מתקשה במציאת מילים מתאימות תוך כדי ניהול שיחה עם הסובבים אותו. ככל שהמחלה תלך ותתקדם, קושי זה ילך ויתגבר. אוצר המילים של החולה ילך ויקטן עד שבסופו של דבר הוא לא יוכל יותר לקיים שיחה ברת משמעות ותוכן עם בני שיחו.

פגיעה בראייה המרחבית

בנוסף להפרעת הזיכרון יכולה להופיע גם הפרעה בראייה המרחבית שתתבטא בקושי לחשב ולעמוד מרחקים. עקב כך החולה במידה ועדייו נוהג, עשוי להיות מעורב בתאונות דרכים. כמו כן הוא יתקשה להגיע ממקום אחד לשני. כשהפרעה זו תחמיר, החולה יכול להתקשות לחזור לביתו ואף ללכת לאבוד

קושי במטלות יום יומיות

ככל שהמחלה תתקדם כן יגבר הקושי בביצוע מטלות יום יומיות. בתחילה יתלונן החולה שהוא מתקשה בהפעלת ציוד מתוחכם, למשל מחשב כבעבר. עשוי להופיע קושי בשימוש בציוד חשמלי בבית כמו טלוויזיה. הדבר בולט במיוחד כאשר מוכנס לבית מכשיר חשמלי חדש, החולה לא יודע כיצד להשתמש בו, למרות שהוא מאד משתדל, עובדה המבטאת קושי בלימוד והפנמת מידע חדש.

כמו כן החולה יתקשה בניהול עניינו הכספיים. הוא עלול להיכנס לבנק, להוציא סכום כסף גדול מחשבונו ללא כל צורך ולאחר מכן לשכוח היכן הוא שם את הכסף. במידה והחולה עובד מוכרת התופעה בה החולה בא לעבודה אך לא עובד. אין הכוונה לאבטלה סמויה אלא למצב בו החולה כתוצאה מהמחלה, איבד את המידע והניסיון הקשורים לעבודתו. כתוצאה מכך אין הוא מסוגל יותר לבצע את המטלות הנדרשות מימנו כבעבר.

עם התקדמות המחלה החולה יתקשה להתרחץ ואו להתלבש לבד ויזדקק לעזרה בתחילה חלקית ולאחר מכן מליאה בביצוע פעולות אלו. עם הופעת הסימנים הראשונים של המחלה החולה לא סובל מהפרעה מוטורית והוא יכול ללכת ללא כל הפרעה.
כ -4 שנים מתחילת המחלה מתחילים להופיע קשיים הולכים ומתקדמים בהליכה עד שלבסוף החולה מפסיק ללכת. אם בשלבים המוקדמים של המחלה החולה אוכל בכוחות עצמו אזי ככל שהמחלה מתקדמת הוא מאבד יכולת זו ויש צורך להאכילו.

דמנציה טיפול

אלו שינויים מתחוללים במוחם של חולים במחלת אלצהיימר ?

המוח האנושי מורכב מכ- 100 ביליון תאי עצב (100.000.000.000) ושוקל בסביבות 1300 גרם.

על מנת שהמוח יתפקד כראוי, תאי העצב צריכים לתקשר אחד עם השני. כמו כן, צריך להתקיים בתאים חילוף חומרים תקין.

מחלת אלצהיימר פוגעת בשתי פונקציות אלו. עת אנו בודקים את מוחם של חולי אלצהיימר אנו רואים שהמחלה פוגעת באזורים מסוימים במוח. בתחילת המחלה ניפגע ההיפוקמפוס האחראי במוחנו על הזיכרון לטווח קצר. ואומנם, אחד הסימנים הראשונים למחלה היא הירידה בזיכרון לטווח קצר הבאה לידי ביטוי בין היתר בכך שהחולה מרבה לחזור על אותן שאלות ונושאי שיחה. בבודקנו תחת מיקרוסקופ, דגימות מרקמת המוח של חולים במחלה נוכל להבחין בשני ממצאים לא תקינים. הראשון הוא מבנה בצורת כדור המונח על גבי תאי העצב במוח ובנוי מחלבון הנקרא ביטא – עמילואיד (Beta – Amyloid Plaques). הממצא הלא תקין השני הוא מיבנה המצוי בתוך תאי העצב ויש לו צורה של משולש (Neurofibrillary – Tangles).

המבנים הכדוריים או כפי שהם נקראים בשפה המקצועית, פלקים עמילואידיים הינם תוצר פירוק של חלבון (APP – Amyloid Precursore Protein) שחלק מימנו נימצא על גבי מעטפת תא העצב. החלבון מפורק על ידי אנזימים מסוג ביתא וגאמא לאותו מבנה כדורי הנקרא עמילואיד השוקע על גבי תאי העצבים במוח. ההנחה היא שהעמילואיד הוא חומר רעיל לתאי העצבים וגורם למותם לאחר שהוא שוקע ובא במגע איתם.

המבנה בצורת משולש שניראה בתוך תאי העצב במוחם של חולי אלצהיימר הינו תוצאה של פגיעה קשה בחלקים פנימיים של התא. כתוצאה מהנזק ניפגע חילוף החומרים של התא והתא ימות. מבני העמילואיד החוץ תאיים והמשולשים התוך תאיים פוגעים ביכולת תפקודו של המוח. המבנים החוץ תאיים והתוך תאיים ניתנים לזיהוי במוח שנים רבות קודם להופעת סימני המחלה הראשונים.

ההנחה היא שלמחלת אלצהיימר יש שלב סמוי הנמשך זמן רב קודם להופעת סימני המחלה. בשלב זה נגרמת פגיעה הולכת וגדלה לאזורים מסוימים במוח. כשהנזק כתוצאה מפגיעה זו חוצה סף מסוים דבר המתרחש קרוב לוודאי לאחר שנים רבות, יתחילו להופיע סימני המחלה.

בנוסף אנו יכולים לזהות פגיעה באזורים במוח האחראים לייצורו של חומר כימי הנקרא אצטיל – כולין (Acetyl-Choline). חומר זה מופרש על ידי תא עצב אחד וניקשר לתא עצב שכן. בצורה זו מועברת "הודעה" מתא העצב שהפריש את האצטיל-כולין לתא העצב השכן, שאליו ניקשר חומר כימי זה. משך פעולת החומר הכימי הינו קצר ביותר ומיד לאחר התקשרותו לתא העצב השכן אליו מועברת ההודעה הוא מפורק על ידי אנזים שניקרא אצטיל – כולין אסטרז.

בחולי אלצהיימר ישנה ירידה בכמות האצטיל-כולין עקב הפגיעה באותם אזורים במוח המייצרים חומר זה. כתוצאה מכך יורדת כמות האצטיל-כולין המופרשת על ידי תאי העצבים במוח כאשר הם רוצים להעביר "הודעות" לתאי עצבים שכנים. מכאן, שיכולת העברת ה"הודעות" בין תאי העצבים נפגעת.

דמנציה טיפול תרופתי במחלה

נכון להיום ניתן לדבר על שני סוגי טיפולים:

  1. הסוג הראשון הינו טיפול שיש בו כדי להקל על תסמינים עליהם מתלוננים החולים ושאנו יכולים לאבחן אותם בעזרת מבחנים מתאימים. לדוגמה ירידה בכושר הריכוז והפרעות בזיכרון לטווח קצר בהם ניתן לטפל בתרופות המעכבות את פעילותו של האנזים אצטיל כולין אסטרז. דוגמאות לתרופות הנמנות על סוג טיפול זה הן דונפזיל (Donepezil, שמות מסחריים – Aricept, Asenta, Memorit), וריבסטיגמין (Rivastigmine, שם מסחרי – Exelon). תרופות אלו יכולות לשפר את יכולת הריכוז והזיכרון לטווח קצר ואו לעכב את קצב ההידרדרות בתפקודים שכליים אלו בחולים שמקבלים טיפול זה בהשוואה לחולים שלא מקבלים אותו. יש צורך במתן של כשלושה חודשים של תרופות אלו על מנת להשיג את ההשפעה המרבית. משך זמן השפעת טיפול תרופתי זה הוא כשלוש שנים.

    מעבר להשפעה על היכולת השכלית של החולים נימצא שלתרופות אלו גם השפעה על הפרעות התנהגות מהם החולים סובלים בשלבים מתקדמים של המחלה. כלומר חולים שלוקחים תרופות אלו יש להם פחות הפרעות התנהגות בהשוואה לחולים שלא לוקחים תרופות אלו(בהפרעות התנהגות נדון בפרק ניפרד). בנוסף לתרופות שהוזכרו למעלה ופועלות במנגנון פעולה דומה (עיכוב פעולת האנזים המפרק את האצטיל כולין) ומשפרות את היכולת השכלית והתפקודית של חולים בשלבים הראשונים למחלתם אנו מכירים תרופה בשם ממנטין (Memantin)(Ebixa – בשמה המסחרי), הפועלת בצורה שונה במוח מהתרופות המעכבות את האנזים אצטיל כולין אסטרז. במחקרים שפורסמו לאחרונה נימצא שתרופת ממנטין עשויה לשפר את היכולת השכלית והתפקודית של חולים הסובלים ממחלת אלצהיימר מתקדמת.

  2. סוג שני של טיפול בדמנציה שעשוי להשפיע על מהלך המחלה. בעבודה שהתפרסמה ב"ניו אינגלנד גו'רנל אוף מדיסין " (New England Journal of Medicine) שהוא העיתון הרפואי הקליני מן המובילים בעולם, בשנת 1999 על ידי סנו (Sano) וחבריו, נימצא שמתן ויטמין "אי"(Vitamin- E) במינון של 2000 מיליגרם ליום לחולים במחלת אלצהיימר, אפשר את המשך החזקת חולים אלו בביתם ודחה את הכנסתם למוסדות בקהילה וזאת בהשוואה לחולים שלא קיבלו ויטמין זה.
    כלומר מתן הויטמין עקב את התקדמות המחלה ואת ההפרעות המתלוות להתקדמות זו. לכן משפחות חולים אלו יכלו להתמודד ולטפל ביקיריהם משך זמן ארוך יותר בקהילה בהשוואה לחולים שלא קבלו טיפול זה.

פרופ' אלי מזרחי
מומחה בגריאטריה, פסיכוגריאטריה
ליצירת קשר, לתיאום ביקורי בית ולקבלת מידע
תוכן עניינים
התקשרו דילוג לתוכן