מהי דמנציה וסקולרית וכיצד היא נובעת מירידה קוגנטיבית?

נכתב ע"י פרופ' אלי מזרחי, מומחה בגריאטריה, פסיכוגריאטריה

מבוא

דמנציה (שיטיון) היא הידרדרות כרונית, בדרך כלל בלתי הפיכה של הקוגניציה.

ירידה קוגניטיבית עקב דמנציה וסקולרית באה לידי ביטוי בהידרדרות קוגניטיבית חריפה או כרונית עקב אוטם מוחי מוקדי או אוטמים מוחיים מפוזרים עקב מחלת כלי דם במוח.

דמנציה עקב פגיעה קוגניטיבית וסקולרית היא הגורם השני בשכיחותו לדמנציה בקרב אנשים מבוגרים. היא שכיחה יותר בקרב גברים ומתחילה בדרך כלל לאחר גיל 70. זה קורה לעתים קרובות יותר אצל אנשים שיש להם גורמי סיכון וסקולריים (למשל, יתר לחץ דם, סוכרת, היפרליפידמיה, עישון) ובאלה שעברו כמה אירועים מוחיים. לאנשים רבים יש בו זמנית גם דמנציה וסקולרית וגם מחלת אלצהיימר.

הגורמים להתפתחות ירידה קוגניטיבית עקב דמנציה וסקולרית

דמנציה וסקולארית נגרמת בדרך כלל עקב אוטמים מוחיים מרובים (או לפעמים דימומים). למרות שכל אוטם עשוי לגרום לירידה קוגניטיבית, אזי השילוב של אוטמים מרובים יכול לגרום לאובדן עצבי משמעותי ועקב כך לפגוע בתפקוד המוח.

ישנם שלושה סוגים עיקריים של דמנציה ואסקולארית :

1. דמנציה מרובת אוטמים
2. דמנציה לאחר אירוע מוחי (שבץ)
3. דמנציה מעורבת

• דמנציה מרובת אוטמים: עקב פגיעה בכלי דם בינוניים, ועקב כך נגרמים אוטמים גדולים בקליפת המוח.
• דמנציה לאחר שבץ: ירידה קוגניטיבית מיידית ו / או מאוחרת בלתי הפיכה המתחילה תוך 6 חודשים לאחר שבץ.
• דמנציה מעורבת: מאופיינת הן בדמנציה וסקולרית, ופתולוגיה אחרת המתקיימת במקביל עמו למשל מחלת אלצהיימר.

תסמינים ושלבים של ירידה קוגניטיבית עקב דמנציה וסקולרית

תסמינים וסימנים של ירידה קוגניטיבית עקב דמנציה וסקולרית דומים לאלה של דמנציות אחרות (למשל, אובדן זיכרון, תפקוד ניהולי לקוי, קושי ליזום פעולות או משימות, חשיבה איטית, שינויים באישיות ובמצב הרוח, ליקויי שפה). עם זאת, בהשוואה למחלת אלצהיימר, ירידה קוגניטיבי עקב דמנציה וסקולרית נוטה לגרום לאובדן זיכרון מאוחר יותר ולהשפיע על התפקוד הניהולי מוקדם יותר. כמו כן, הסימפטומים יכולים להשתנות בהתאם למקום שבו האוטם התרחש.

שלא כמו בדמנציות אחרות, דמנציה וסקולרית מרובת אוטמים נוטה להתקדם בצעדים בודדים; כל אפיזודה של אירוע מוחי מלווה בהידרדרות אינטלקטואלית, ואחריה לפעמים, התאוששות צנועה. לפיכך, נראה שהירידה הדרגתית.

ככל שהמחלה מתקדמת, לעתים קרובות מתפתחים ליקויים נוירולוגיים מוקדיים כמו למשל:

הפרעות הליכה, ושיתוק של מחצית מהגוף (יד ורגל מאותו צד)

אובדן קוגניטיבי עשוי להיות ממוקד. לדוגמה, זיכרון לטווח קצר עשוי להיות מושפע פחות מאשר בדמנציות אחרות. מכיוון שאובדן עשוי להיות מוקדי, מטופלים עשויים לשמור על היבטים נוספים של תפקוד קוגניטיבי. לכן, הם עשויים להיות מודעים יותר לחסרים הקוגניטיביים שלהם, ודיכאון עשוי להיות נפוץ יותר מאשר בדמנציות אחרות.

אבחון ירידה קוגניטיבית עקב דמנציה וסקולרית

אבחון של ירידה קוגניטיבית עקב דמנציה וסקולרית דומה לאבחנה של דמנציות אחרות. אבחנה כללית של דמנציה דורשת את כל הדברים הבאים:

1. תסמינים קוגניטיביים או התנהגותיים (נוירו פסיכיאטריים) שמפריעים לבצע פעילויות יומיומיות רגילות.
2. תסמינים אלה מייצגים ירידה מרמות תפקוד קודמות.
3. תסמינים אלה אינם מוסברים על ידי הזיות או הפרעה פסיכיאטרית גדולה.

הערכה של תפקוד קוגניטיבי כרוכה בקבלת מידע מהמטופל ואו במידה והמטופל אינינו מסוגל לספק מידע זה, יש לקבל אותו מאדם שמכיר את המטופל בתוספת ביצוע הערכה קוגניטיבית ונפשית ליד מיטת החולה על ידי הרופא. 

 במידה וההערכה זאת אינה חד משמעית, יש להפנות את החולה לבדיקה על ידי נוירופסיכולוג.

ההבחנה בין ירידה קוגניטיבית עקב דמנציה וסקולרית לבין דמנציות אחרות מבוססת על שיפוט קליני של הרופא המעריך.

ההבחנה בין גורמים המצביעים על ירידה קוגניטיבית עקב דמנציה וסקולרית כתוצאה מפגיע בכלי דם במוח או מחלת אלצהיימר עם מחלת כלי דם במוח, כוללים את הגורמים הבאים:

• עדות הדמיה (סי טי ראש) לאוטם מוחי ואו נזק מוחי אחר לכלי הדם
• מאפיינים קליניים האופייניים לפגיעה קוגניטיבית וסקולרית ודמנציה כמו למשל, תפקודים ניהוליים לקויים מצד אחד ואובדן זיכרון קל או נעדר
• אישור של ליקוי קוגניטיבי עקב דמנציה וסקולרית דורש היסטוריה של שבץ או עדות בדימות לפגיע בכלי דם במוח.
•  אם קיימים סימנים נוירולוגיים מוקדיים או עדות למחלת כלי דם במוח, יש לבצע הערכה קלינית יסודית לשבץ.
• CT ו- MRI עשויים להדגים אוטם אחד גדול ואו אוטמים מרובים קטנים.

טיפול בירידה קוגניטיבית עקב דמנציה וסקולרית

הטיפול מבוצע בשני מישורים מקבילים:

• נקיטת אמצעי בטיחות ותמיכה
• טיפול בגורמי סיכון וסקולריים, כולל הפסקת עישון

1. אמצעי בטיחות ותמיכה עבור חולה הסובל מירידה קוגניטיבית עקב דמנציה וסקולרית דומים לאלה של דמנציות אחרות. לדוגמה, הסביבה צריכה להיות בהירה, עליזה ומוכרת, והיא צריכה להיות מתוכננת לחיזוק האוריינטציה (למשל, מיקום של שעונים גדולים ולוחות שנה בחדר). יש ליישם אמצעים להבטחת בטיחות המטופל.
2. טיפול בגורמי סיכון וסקולריים כמו למשל, יתר לחץ דם, סוכרת, והיפרליפידמיה עשוי להאט את ההתקדמות של הירידה הקוגניטיבית עקב הדמנציה הוסקולרית ולסייע במניעת שבץ מוחי, אשר עלול לגרום לליקוי קוגניטיבי נוסף.

הטיפול בגורמי הסיכון כולל את הדברים הבאים:

1. בקרת לחץ דם
2. טיפול להורדת כולסטרול
3. ויסות רמת סוכר בדם (90 עד 150 מ"ג / ד"ל)
4. הפסקת עישון

תרופות, כגון מעכבי כולין אסטראז (ממוריט, אקסלון) וממאנטין (ממוקס), עשויות להיות מועילות באם החולה מאובחן בו זמנית כסובל מדמנציה ע"ש אלצהיימר. מעכבי כולין אסטראז עשויים לשפר את התפקוד הקוגניטיבי. 

ממאנטין (ממוקס) אנטגוניסט NMDA (N-מתיל-d-אספרטט), עשוי לעזור להאט את אובדן התפקוד הקוגניטיבי בחולים עם דמנציה בינונית עד חמורה ועשוי לשפר את מצבו הקוגניטיבי של החולה כאשר משתמשים בו עם מעכב כולין אסטראז.

עם זאת, יעילותם של מעכבי כולין אסטראז וממנטין אינה ודאית בירידה קוגניטיבית עקב דמנציה וסקולרית. עם זאת, מתן תרופות אלה הוא סביר מכיוון שחולים מבוגרים עם ירידה קוגניטיבית עקב דמנציה וסקולרית, עשויים גם לחלות באלצהיימר.

מהי התחזית להתפתחות הפגיעה הקוגניטיבית בעתיד עקב דמנציה וסקולרית

שיעור התמותה ל-5 שנים בחולים עם דמנציה וסקולרית הוא כ-60%, שהוא גבוה מזה של רוב צורות הדמנציה, ככל הנראה משום שהפרעות טרשתיות אחרות מתקיימות יחד.

בעיות סוף החיים

מכיוון שתובנה ושיפוט מתדרדרים בחולים עם דמנציה, ייתכן שיהיה צורך במינוי בן משפחה, אפוטרופוס או עורך דין שיפקח על הכספים. בשלב מוקדם של דמנציה, לפני שהמטופל הופך למוגבל, יש לברר את רצונו של המטופל לגבי הטיפול, ולערוך הסדרים כספיים ומשפטיים (למשל, ייפוי כוח מתמשך, ייפוי כוח מתמשך לטיפול רפואי). כאשר מסמכים אלה נחתמים, יש להעריך את יכולתו של המטופל , ולרשום תוצאות הערכה. החלטות על הזנה מלאכותית וטיפול בהפרעות חריפות מתקבלות בצורה הטובה ביותר לפני שהצורך מתפתח. בדמנציה מתקדמת, אמצעים פליאטיביים עשויים להיות מתאימים יותר מאשר התערבויות אגרסיביות מאוד או טיפול בבית החולים.

לסיכום

• ירידה קוגניטיבית עקב דמנציה וסקולרית יכולה להתרחש כסדרה של אפיזודות נפרדות (שעשויות להיראות כמו ירידה הדרגתית) או באפיזודה אחת.
• סימנים נוירולוגיים מוקדיים עשויים לעזור להבדיל בין ליקוי קוגניטיבי עקב דמנציה וסקולרית לבין דמנציות אחרות.
• ניתן לאשר שאכן מדובר בדמנציה וסקולרית בהתבסס על היסטוריה של שבץ או ממצאי הדמיה מוחית המצביעים על סיבה וסקולרית.
• יש לפקח על גורמי סיכון וסקולריים, ואם מחלת אלצהיימר מאובחנת בו זמנית, יש לטפל בחולה עם תרופות מעכבות כולין אסטרז וממאנטין.